En este nuevo contexto de desregulación del sistema de salud y el creciente aumento en los costos de las cuotas de las empresas de medicina prepaga, muchos usuarios se encuentran evaluando la posibilidad de cambiar de prestadora o de plan dentro de la misma. Sin embargo, esta decisión conlleva una serie de implicancias legales que deben tener en cuenta, especialmente en lo que respecta a la declaración jurada de salud que deben firmar al momento de ingresar a una nueva prepaga.
Con respecto a cambiar de Prepaga te invitamos a que leas la nota de la Dra. Macarena Fragueiro Frias “Prepaga: 10 Tips Claves para Elegirla o Cambiarla”
¿Qué es la declaración jurada de salud?
La relación entre un afiliado y una empresa de medicina prepaga está regida por un contrato en el que ambas partes tienen obligaciones específicas. El afiliado se compromete al pago de una cuota mensual, mientras que la prepaga se compromete a brindarle acceso a servicios de salud, como tratamientos médicos, prevención y rehabilitación. Como parte de este contrato, el usuario debe completar una declaración jurada en la que se especifican sus condiciones de salud, incluyendo todas las enfermedades preexistentes que haya padecido o de las que tenga conocimiento.
El fin de esta declaración jurada es que la prepaga tome conocimiento de las posibles enfermedades que pueda tener su nuevo afiliado y de esta forma poder cobrar un costo adicional a la cuota pactada. Sin embargo este “plus” que se le podría cobrar al usuario que declare patologías no es decidido de forma arbitraria por la prepaga, sino que previamente debe ser aprobado por la Superintendencia de Servicios de Salud según lo establecido por la normativa vigente.
En la práctica, muchos usuarios se enfrentan a formularios extensos y complejos que generalmente tiene numerosas páginas y miles de preguntas a responder con SI o NO, las cuales deben ser completadas en el momento y lo más “rápido posible”. Esto hace que en la mayoría de los casos el nuevo afiliado no se tome el tiempo necesario de lectura, o incluso que complete los formularios por su grupo familiar, sin estar estos allí presente.
Además, y todos aquellos que han pasado por esta situación lo saben, que no es habitual que las prepagas, a través de sus empleados, expliquen detalladamente los motivos por los cuales se les requiere esta declaración de salud, ni se brinda la información acerca de las posibles consecuencias legales que falsear u omitir datos podría ocasionar en un futuro.
El problema: ¿Qué sucede si el usuario omite o falsea información?
El art. 9 de la ley 26.682 la cual regula a las empresas de medicina prepaga, establece 2 únicos motivos por los cuales la empresa de medicina prepaga puede rescindir el contrato con el beneficiario: 1) La falta de pago de 3 cuotas consecutivas. 2) Cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En este último caso, si la prepaga descubre que el afiliado omitió o falsificó información sobre enfermedades preexistentes teniendo conocimiento de estas, tiene derecho a cancelar el contrato de forma unilateral.
Pese a esto, puede ocurrir que la persona al firmar el contrato no tenía conocimiento de patología alguna, y esta surge dentro del primer año de afiliado. En estos casos la prepaga sin análisis previo alguno, procede a enviar una carta documento informando la rescisión del contrato, no dando lugar alguno a que el afiliado pueda dar explicación alguna.Esto plantea una pregunta importante: ¿Es lo mismo falsear una declaración jurada que no declarar una enfermedad que no se conocía al momento de firmar el contrato? Desde una perspectiva legal, la respuesta no es tan simple
La buena fe y los derechos del afiliado
El Código Civil y Comercial de la Nación establece que en los contratos debe prevalecer la buena fe de ambas partes. Esto significa que si un usuario omite información sobre una enfermedad preexistente sin tener conocimiento de ella, no debería ser tratado de la misma forma que alguien que intencionalmente falsifica su declaración. En estos casos, la prepaga debe demostrar que hubo mala fe por parte del afiliado al momento de completar el formulario. No basta con que la enfermedad se descubra después de la firma del contrato para considerar que el usuario actuó de manera fraudulenta. Es claro que si el beneficiario tiene un diagnóstico otorgado por un profesional debe declararlo, pero no puede exigirsele que cuenta con conocimientos médicos como para realizar un diagnóstico de su propio estado de salud.
En situaciones donde la patología emerge después de la afiliación y el usuario no tenía conocimiento de su existencia, la prepaga no puede rescindir el contrato de manera arbitraria. Si esto ocurre, el afiliado tiene el derecho de recurrir a la Justicia para impugnar la decisión de la prepaga.
Consecuencias legales y recomendaciones de ABOGADAS DE SALUD
Si bien las prepagas están facultadas para rescindir el contrato en caso de falseo de la declaración jurada, deben actuar con prudencia y siempre dentro del marco legal. La decisión de dar de baja a un afiliado debe basarse en una demostración clara de mala fe, no en suposiciones o diagnósticos aislados. Además, las prepagas deben ser transparentes al momento de solicitar información sobre la salud del usuario y explicar las consecuencias de omitir o falsear datos.
Este derecho de la prepaga debe ser ejercido de manera razonable y ajustándose al derecho constitucional y teniendo como premisa la protección del DERECHO A LA SALUD. Debiendo la prepaga demostrar la existencia de la mala fe por parte del usuario al completar la declaración jurada de datos de salud. Es decir que no solo la prepaga debe tener la certeza de que existe una patología preexistente sino que además deberá demostrar que el usuario actuó con MALA FE al no declararla
Es crucial que los usuarios tomen conciencia de las implicancias legales de su declaración de salud al momento de cambiar de prepaga. Para evitar problemas en el futuro, es recomendable leer con atención cada formulario, ser honesto sobre las condiciones de salud preexistentes y, en caso de duda, consultar a un abogado especializado en salud.
Además es importante recordar que en caso de que el usuario sufra una baja arbitraria de su afiliación siempre puede recurrir a la Justicia en busca de una solución justa.
En conclusión
Al ingresar a una nueva prepaga, la firma de la declaración jurada es un paso fundamental que no debe ser tomado con ligereza. Falsear u omitir información puede generar consecuencias graves, como la rescisión del contrato y la pérdida de acceso a los servicios médicos. Por lo tanto, es esencial actuar con transparencia y conocer los derechos y obligaciones que implican estos contratos, así como la posibilidad de recurrir a la Justicia cuando los mismos no son respetados.
Carolina Accomazo
Abogada Fundadora
Con años de ejercicio en la profesión, Carolina ha trabajado en estudios jurídicos y en el área de posgrado de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires. Se ha desempeñado como abogada apoderada de la Obra Social de Trabajadores de la Educación Privada y ha profundizado su formación con posgrados en Derecho Laboral y Derecho de la Salud en la Universidad de Buenos Aires. Junto a la Dra. Abdala, Carolina está al frente de todos los juicios del estudio.